Aanhef	HeerMevrouw
Voorletter(s)
Tussenvoegsel
Achternaam
Straat
Huisnummer
Huisnr. Toevoeging
Postcode	(1234AB)
Woonplaats
Telefoonnummer	(088-8241111)
E-mailadres
Abonnee	JaNee
Aantal personen	à € 8.00 6.00
Soort rekening	GiroBank
Rekeningnummer
	Hierbij machtig ik HDC Media eenmalig het verschuldigde bedrag af te schrijven.
	Ik en de door mij ingeschreven deelnemers zijn op de hoogte dat de tocht geheel op eigen risico is. HDC Media, uitgever van Dagblad De Gooi- en Eemlander is niet verantwoordelijk voor schade en/of ongevallen.
	Houd mij op de hoogte van acties van HDC Media.